Załącznik nr 2 do zarządzenia nr 14 Rektora UJ z dnia 2 lutego 2021 r.

Wzór wniosku o przyznanie lub cofnięcie dodatku za pracę w warunkach szkodliwych dla zdrowia lub uciążliwych

……………………………..……………..
(nazwa lub pieczątka jednostki organizacyjnej UJ)

WNIOSEK O PRZYZNANIE/COFNIĘCIE DODATKU ZA PRACĘ 
W WARUNKACH SZKODLIWYCH DLA ZDROWIA LUB UCIĄŻLIWYCH

Imię i nazwisko pracownika: ……………………………………………………………...……
Nr osobowy: ……………………
Pozycja i rodzaj wykonywanej pracy (wg załącznika nr 1): ……………….…………………..
………………………………………………………...………...………………………………
…………………………………………………………………………………………….….....
Miejsce wykonywania ww. pracy: ……….………………………………………………….....
Czas wykonywania pracy (godz./mies.) lub dawka promieniowania jonizującego* (mSv):
…………………………………………………………………………………………………..
Okres przyznania/cofnięcia dodatku*: od (miesiąc, rok) …………………………………..…..
do (miesiąc, rok) ………………………………………
Osoba wnioskująca (tytuł/stopień, imię i nazwisko/pieczątka i podpis):

……………………………………………………………..………………………………….... 
Kierownik jednostki organizacyjnej UJ:

.……………………………………
(pieczątka i podpis)

W związku z dokonaną weryfikacją Inspektorat BHP UJ pozytywnie/negatywnie* opiniuje wniosek o przyznanie dodatku za pracę w warunkach szkodliwych dla zdrowia lub uciążliwych. Wydaną opinię uzasadnia występowanie/brak występowania* warunków szkodliwych dla zdrowia lub uciążliwych podczas pracy wykonywanej przez pracownika (wg załącznika nr 1).

.……………………………………
(pieczątka i podpis)